新生児の消化管出血の初期対応

はじめに

新生児の消化管出血 ( 吐血・下血 ) は頻度はあまり高くないが、緊急性を要することが多いです。兎にも角にも中腸軸捻転を否定することが重要ですし、できない場合は小児外科にコンサルトが絶対に必要です。さらっと初期対応のポイントをまとめてみました。大事なことは

1. バイタルサインを見て晶質液のボーラス投与を躊躇しない
2. 問診をしっかりとって原因を絞る
3. 腹部膨満・胆汁性嘔吐・全身状態不良が1つでもあれば中腸軸捻転を考慮して小児外科コンサルト

鑑別疾患

• この中で最も緊急性が高く、重要なのは腸回転異常症に伴う中腸軸捻転からの下血
• 腹部膨満がある、全身状態不良、胆汁性嘔吐など少しでも疑わしければ至急小児外科コンサルト
  • 上部消化管造影で最終診断

処置

• 静脈ルート確保
  • 頻脈を認めれば生食or細胞外液を20 ml/kg bolus iv
  • Vit K：2mg iv ( < 1500 g,1mg iv)
  • PPI:
    • Sick kidsマニュアル: 1mg/kg iv q12h
    • (Robert et al.)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616221/：0.7 mg/kg iv q24h
    • Sick kidsは小児消化管出血の対応としての記載、Robert et al.は新生児に絞ったstudyだが逆流性食道炎の治療として
    • 成人量20mg/dayとすると、0.4mg/kg/dayとしてRobert et al.の量が望ましいか
• 血液検査
  • 血算
  • 凝固系: PT, APTT, HPT, FIB, FDP, FDP D-D
  • クロスマッチなど
• 胃管挿入 +　開放減圧
  • 胃内容の確認
  • ドレナージによる破裂の予防
  • 誤嚥の防止
  • 活動性出血の有無
• Apt試験: 血液が母体血由来 ( HbA ) かチェックする

問診

• 母体出血の有無：胎盤早期剥離、前置胎盤など
• 胎児・新生児仮死など児へのストレスの有無
• 凝固異常をきたしやすい薬物の母体投与歴

• 分娩経路：仮性メレナのスクリーニング
• 便の色：上部か下部、出血部位のの推定
  • 上部消化管出血でも停滞時間が短ければ赤色になるので参考程度
• Vit K投与の有無：凝固異常のスクリーニング
• 人工乳開始の有無：消化管アレルギー
• 胆汁性嘔吐の有無：
  • あれば腸回転異常症の可能性がかなり高まる
  • なくても否定できないので注意

身体所見

• 腹部：膨満、圧痛の有無
• 頭部：大泉門の膨隆
• 体表：出血斑の有無

腹部US

• 腸管：
  • 拡張腸管の有無 ( 閉塞起点に伴うSBO )
  • 腸管壁の浮腫 ( アレルギー・細菌性を含む腸炎 )
• 血管
  • SMA/SMVの位置関係
    • 正常ならばSMAが患者左側・SMVが患者右側に存在する
    • 捻転により位置が逆になる
    • Whirl pool sign

画像診断まとめから引用

SMA/SMV位置異常

Whirl pool sign

• 肝臓：門脈閉塞のスクリーニング、門脈内ガスの有無
• 腹水の有無

参考

• The Hospital for Sick Children Handbook of Pediatrics
• 新生児・乳幼児の急性大漁消化管出血 / 漆原直人
• 新生児の吐血・嘔吐・排便異常 / 川瀬泰浩