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Note of Pediatric Surgery

腸内細菌、R、ときどき小児外科

新生児の消化管出血の初期対応

はじめに

新生児の消化管出血 ( 吐血・下血 ) は頻度はあまり高くないが、緊急性を要することが多いです。兎にも角にも中腸軸捻転を否定することが重要ですし、できない場合は小児外科にコンサルトが絶対に必要です。さらっと初期対応のポイントをまとめてみました。大事なことは

  1. バイタルサインを見て晶質液のボーラス投与を躊躇しない
  2. 問診をしっかりとって原因を絞る
  3. 腹部膨満・胆汁性嘔吐・全身状態不良が1つでもあれば中腸軸捻転を考慮して小児外科コンサルト

鑑別疾患

  • この中で最も緊急性が高く、重要なのは腸回転異常症に伴う中腸軸捻転からの下血
  • 腹部膨満がある、全身状態不良、胆汁性嘔吐など少しでも疑わしければ至急小児外科コンサルト
    • 上部消化管造影で最終診断

処置

  • 静脈ルート確保
    • 頻脈を認めれば生食or細胞外液を20 ml/kg bolus iv
    • Vit K:2mg iv ( < 1500 g,1mg iv)
    • PPI:
      • Sick kidsマニュアル: 1mg/kg iv q12h
      • (Robert et al.)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616221/:0.7 mg/kg iv q24h
      • Sick kidsは小児消化管出血の対応としての記載、Robert et al.は新生児に絞ったstudyだが逆流性食道炎の治療として
      • 成人量20mg/dayとすると、0.4mg/kg/dayとしてRobert et al.の量が望ましいか
  • 血液検査
    • 血算
    • 凝固系: PT, APTT, HPT, FIB, FDP, FDP D-D
    • クロスマッチなど
  • 胃管挿入 + 開放減圧
    • 胃内容の確認
    • ドレナージによる破裂の予防
    • 誤嚥の防止
    • 活動性出血の有無
  • Apt試験: 血液が母体血由来 ( HbA ) かチェックする

問診

  • 母体出血の有無:胎盤早期剥離、前置胎盤など
  • 胎児・新生児仮死など児へのストレスの有無
  • 凝固異常をきたしやすい薬物の母体投与歴

  • 分娩経路:仮性メレナのスクリーニング
  • 便の色:上部か下部、出血部位のの推定
    • 上部消化管出血でも停滞時間が短ければ赤色になるので参考程度
  • Vit K投与の有無:凝固異常のスクリーニング
  • 人工乳開始の有無:消化管アレルギー
  • 胆汁性嘔吐の有無:
    • あれば腸回転異常症の可能性がかなり高まる
    • なくても否定できないので注意

身体所見

  • 腹部:膨満、圧痛の有無
  • 頭部:大泉門の膨隆
  • 体表:出血斑の有無

腹部US

  • 腸管:
    • 拡張腸管の有無 ( 閉塞起点に伴うSBO )
    • 腸管壁の浮腫 ( アレルギー・細菌性を含む腸炎 )
  • 血管
    • SMA/SMVの位置関係
      • 正常ならばSMAが患者左側・SMVが患者右側に存在する
      • 捻転により位置が逆になる
      • Whirl pool sign

画像診断まとめから引用

SMA/SMV位置異常

画像診断まとめ

Whirl pool sign

画像診断まとめ

  • 肝臓:門脈閉塞のスクリーニング、門脈内ガスの有無
  • 腹水の有無

参考

  • The Hospital for Sick Children Handbook of Pediatrics
  • 新生児・乳幼児の急性大漁消化管出血 / 漆原直人
  • 新生児の吐血・嘔吐・排便異常 / 川瀬泰浩